高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）

組合員又は被扶養者が病気やケガをして医療機関にかかったときには、診療費（食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。以下同じ）などの3割を自己負担（70歳以上75歳未満の組合員又は家族は診療費などの2割又は3割を自己負担）することになっています。

したがって、診療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、家計に与える負担の影響を考慮して組合員の負担をできるだけ少なくするため、次の場合には高額療養費が支給されます。

また、療養を受ける際に医療機関窓口でマイナ保険証を提示するか、あらかじめ共済組合から自己負担限度額に係る認定証の交付を受け、組合員証等と一緒に医療機関に提出することで、窓口負担が表1又は表2の自己負担限度額までとなります。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

①1ヵ月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は被扶養者が、同一の月に一つの病院等に支払った一部負担金などの額について表1又は表2の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費としてその超えた額が支給されます。

②1ヵ月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき（世帯合算）

同一の世帯で（組合員及び被扶養者について）、同一の月にそれぞれ一つの病院等に支払った一部負担金などの額で21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、表2を用いて支給額を計算します。

（注）

（1）後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。

（2）高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月の高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

③長期にわたる高額な病気患者の特例（特定疾病）

組合員又は被扶養者が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ一つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額のうち、10,000円（人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち、標準報酬の月額530,000円以上の方は20,000円）を控除した額が高額療養費として支給されます。

（注）

（1）この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等とともに医療機関等に提示する必要があります。

（2）特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。

（3）後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

（4）上記（2）により交付を受けた方がオンライン資格確認を導入している医療機関で、マイナ保険証を利用する場合は、特定疾病療養受療証の提示は不要です。（申請は必要です。）

表1 70歳未満の組合員
負担区分 自己負担限度額
上位所得者Ⅰ（区分：ア）
（標準報酬の月額830,000円以上）		 252,600円＋（医療費−842,000円）×1/100
〈多数回該当：140,100円〉
上位所得者Ⅱ（区分：イ）
（標準報酬の月額530,000円以上
790,000円以下） 		167,400円＋（医療費−558,000円）×1/100
〈多数回該当：93,000円〉
一般Ⅰ（区分：ウ）
（標準報酬の月額280,000円以上
500,000円以下）		 80,100円＋（医療費−267,000円）×1/100
〈多数回該当：44,400円〉
一般Ⅱ（区分：エ）
（標準報酬の月額260,000円以下）		 57,600円
〈多数回該当：44,400円〉
低所得者（区分：オ）
（市町村民税非課税等）		 35,400円
〈多数回該当：24,600円〉
表2 70歳以上75歳未満の組合員（高齢受給者）
負担区分 自己負担限度額
外来（個人ごと） 入院を含めた世帯全体
3
割		 標準報酬の月額830,000円以上 252,600円＋（医療費−842,000円）×1/100
〈多数回該当：140,100円〉
標準報酬の月額530,000円以上
790,000円以下		 167,400円＋（医療費−558,000円）×1/100
〈多数回該当：93,000円〉
標準報酬の月額280,000円以上
500,000円以下		 80,100円＋（医療費−267,000円）×1/100
〈多数回該当：44,400円〉
2
割		 一般 18,000円
（年間上限 14.4万円）
（前年8月〜7月）		 57,600円
〈多数回該当：44,400円〉
低所得Ⅱ（市町村民税非課税） 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)		 15,000円

※〈　〉内の金額は過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。

※月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。

高額療養費の現物給付

高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、次の方法により、医療機関の窓口での支払いを自己限度額までとすることができます。

  1. オンライン資格確認を導入している医療機関においては、医療機関窓口でマイナ保険証の提示を行う際、「限度額の表示」に患者が同意すれば当月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
    同意の方法につきましては、各医療機関によって異なりますので受診する医療機関にお問い合わせください。
  2. 限度額適用認定証を利用する
    所属所の共済事務担当課を通じて、共済組合へ事前に「共済組合限度額適用認定証交付申請書」を提出することで「限度額適用認定証」を交付します。限度額適用認定証を組合員証と併せて医療機関に提示すると、当月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

高額療養費の支給基準

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1ヵ月として計算します。例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたいで入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が自己負担限度額を超えていても、高額療養費は支給されません。

しかし、同一月内にいったん退院し、またその医療機関等へ入院したような場合は、合わせて計算されます。

病院、診療所ごとに計算入院と通院

例えば、甲の病院と乙の病院で同時に診療を受けているような場合でも、両方を合算することはしないで、それぞれの自己負担分について計算されます。

入院と通院

一つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。

歯科は別

病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。

差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。